發(fā)生交通事故后，保險公司稱非醫(yī)保用藥不賠？上海法院判決：該賠

　　騎手送外賣途中與他人相撞，導致他人受傷，公司為騎手購買了雇主責任險附加第三者責任險，賠付傷者后向保險公司理賠，卻被保險公司告知非醫(yī)保用藥不賠。近日，上海市虹口區(qū)人民法院審理了一起保險理賠過程中扣除非醫(yī)保用藥醫(yī)療費爭議的案件。

　　外賣小哥劉某駕駛電動自行車送餐途中，與駕駛電動自行車的呂某發(fā)生碰撞，致呂某受傷。交警部門認定，劉某負事故全部責任，呂某無責。

　　劉某是甲公司的員工，甲公司曾為其在保險公司投保雇主責任險附加第三者責任險。保單特別約定載明，在保障期間，騎手遭受意外傷害保險事故，保險承擔相關(guān)醫(yī)療費用，但不含事故發(fā)生地的社會醫(yī)療保險或其他公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和自費藥品費用以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金、附加支付等。

　　事故發(fā)生后，呂某就相關(guān)損失向法院提起訴訟，法院判決用人單位甲公司賠償損失合計20萬余元。甲公司履行相應賠付義務(wù)后，向保險公司理賠未果，訴至虹口法院，要求保險公司承擔相應保險責任。

　　保險公司對事故經(jīng)過與責任認定均無異議，認可騎手劉某事發(fā)時是在執(zhí)行配送工作任務(wù)，同意按照保險合同的約定承擔保險責任，但辯稱應當扣除非醫(yī)保用藥費用。

　　甲公司則表示，保險公司未能指明醫(yī)藥費單據(jù)中的非醫(yī)保用藥部分金額，也未能就醫(yī)保范圍內(nèi)的可替代用藥加以舉證，不同意扣除非醫(yī)保部分。

　　虹口法院經(jīng)審理認為，案涉保險合同是原、被告真實意思表示，依法具有法律拘束力，雙方應予恪守。劉某在執(zhí)行甲公司配送工作任務(wù)中發(fā)生交通事故造成三者損害，故本案屬于保單附加個人第三者責任的保障范圍。甲公司承擔賠償責任后，有權(quán)根據(jù)保險合同請求保險公司承擔相應的保險責任。針對醫(yī)藥費，保險公司辯稱應當扣除非醫(yī)保費用，但未能明確非醫(yī)保部分的具體金額，亦未能就相關(guān)費用超出基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的情況加以舉證，對此法院不予采信。

　　綜上，虹口法院判決保險公司支付保險金20余萬元。雙方未提起上訴，判決現(xiàn)已生效。

　　本案主審法官夏夢指出，“非醫(yī)保不賠”條款是保險合同中常見的責任限制條款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定為司法審查“非醫(yī)保不賠”條款提供了依據(jù)。

　　具體而言，一是要審查醫(yī)療費用是否超出醫(yī)保同類標準。司法解釋并未將賠付范圍限定于醫(yī)保目錄之內(nèi)，而是要求保險人按“同類醫(yī)療費用標準”賠付。即使醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍，只要未超過醫(yī)保同類費用標準，保險人仍需履行賠付義務(wù)。這一規(guī)則有效保障了被保險人的基本醫(yī)療需求，同時有助于控制因不合理或過度醫(yī)療等導致的風險。

　　二是要審查保險人是否就被保險人支出的費用超出醫(yī)保同類標準加以舉證。保險人須舉證證明醫(yī)保目錄內(nèi)存在同類藥品或診療項目且具有可替代性，即在治療療效、安全性等方面無明顯差異，還須提供醫(yī)保內(nèi)相關(guān)價格或費用標準，以證明實際支出的超過醫(yī)保標準部分缺乏合理性。若保險人未能提供醫(yī)保目錄內(nèi)替代方式或舉證費用差異，則仍需賠付實際發(fā)生的醫(yī)療費用。

（文章來源：上觀新聞）

(原標題：發(fā)生交通事故后，保險公司稱非醫(yī)保用藥不賠？上海法院判決：該賠)

(責任編輯：6)