印發(fā)快、落地慢 面對(duì)「醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革」醫(yī)院在憂(yōu)慮什么？

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革持續(xù)密集地推進(jìn)中。

　　6月13日，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南再添新項(xiàng)。國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《泌尿系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》，將原有泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)類(lèi)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范從421項(xiàng)整合為108項(xiàng)，另有加收項(xiàng)22項(xiàng)、擴(kuò)展項(xiàng)9項(xiàng)。這一調(diào)整，將會(huì)影響和覆蓋超百萬(wàn)透析患者。

　　目前國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》（下稱(chēng)《立項(xiàng)指南》），指導(dǎo)各地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，已印發(fā)了29批次。

　　但相比于雷厲風(fēng)行的印發(fā)，《立項(xiàng)指南》的落地情況顯得緩慢許多，也謹(jǐn)慎許多。

　　《健聞咨詢(xún)》獲悉，目前，除了內(nèi)蒙古自治區(qū)、河北、山西、陜西、福建等省份的《立項(xiàng)指南》落地超過(guò)了10批，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)，新的《立項(xiàng)指南》落地的大多還是個(gè)位數(shù)。

　　一家頭部醫(yī)院的醫(yī)保辦主任表示，“《立項(xiàng)指南》映射會(huì)成為未來(lái)醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)最為重要的工作，它的復(fù)雜性甚至?xí)^(guò)DRG/DIP改革。”多數(shù)醫(yī)院普遍希望能夠放慢速度，有更多的時(shí)間消化新版《立項(xiàng)指南》落地的影響。

　　尤其是在醫(yī)?；鸪跃o的當(dāng)下，很多醫(yī)院也不免擔(dān)心《立項(xiàng)指南》落地會(huì)對(duì)本就脆弱的醫(yī)院收入產(chǎn)生影響。而且，在落地過(guò)程中，一些新項(xiàng)目難以在舊項(xiàng)目上完全映射、甚至一些耗材收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不清晰等等的問(wèn)題，都讓地方醫(yī)保局和各地醫(yī)院在落地中充滿(mǎn)了審慎和猶豫。

　　當(dāng)實(shí)操的種種細(xì)節(jié)和難題交織，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始直言擔(dān)憂(yōu)。

　　“緩慢推進(jìn)落地時(shí)間表”

　　5月22日，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司副司長(zhǎng)翁林佳表示，在已經(jīng)發(fā)布的28批《立項(xiàng)指南》中，內(nèi)蒙古自治區(qū)、河北、山西、陜西、福建等省份已經(jīng)落地超過(guò)10批以上，尤其是內(nèi)蒙古自治區(qū)，實(shí)現(xiàn)了20批次《立項(xiàng)指南》的落地。

　　除了這些優(yōu)等生，多數(shù)地區(qū)只落地了5、6批《立項(xiàng)指南》，其中口腔種植類(lèi)和輔助生殖類(lèi)早在幾年前就已發(fā)布，并逐漸在各地落地，剩下的多集中于今年上半年落地。

　　《立項(xiàng)指南》印發(fā)后，落地主要分為兩步。

　　首先，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)按照《立項(xiàng)指南》將當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行映射，并科學(xué)制定價(jià)格。不少地區(qū)醫(yī)保局采取由易到難的順序落地立項(xiàng)指南，比如上海，在5月初，先落地了器官移植類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、臨床量表評(píng)估類(lèi)、放射檢查類(lèi)等四個(gè)項(xiàng)目，其中，除了放射檢查類(lèi)影響較廣外，剩下幾個(gè)項(xiàng)目較少，且變化比較平穩(wěn)。

　　其次，醫(yī)保部門(mén)之后，更為重要的是《立項(xiàng)指南》在醫(yī)院的落地。

　　東部地區(qū)某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任楊凌介紹，“《立項(xiàng)指南》在醫(yī)院落地，涉及到很多細(xì)節(jié)問(wèn)題。以《放射檢查類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南》為例，最新要求是不再區(qū)分身體部位，過(guò)去按部位開(kāi)檢查的醫(yī)囑習(xí)慣全部變了，醫(yī)生還要將這些變化和患者講清楚，所以工作量特別大?！?/p>

　　在多地，為了平穩(wěn)在醫(yī)院里落地，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)提前收集了臨床對(duì)政策不清楚的地方，并針對(duì)性地進(jìn)行了培訓(xùn)。

　　醫(yī)院也制定了詳細(xì)的預(yù)案。以放射檢查為例，楊凌所在的醫(yī)院放射檢查需要預(yù)約，在正式落地的前一日，該院放射科加班，盡可能消化庫(kù)存檢查。實(shí)在做不完的，醫(yī)院也準(zhǔn)備了處理預(yù)案，包括如何變更項(xiàng)目、如何與患者溝通等?！昂迷谝?yàn)榇蟛糠址派錂z查價(jià)格降低了，和患者溝通的難度不大?！?/p>

　　也有一些醫(yī)生因?yàn)楦鞣N原因錯(cuò)過(guò)了前期培訓(xùn)，“第一天的時(shí)候，到了電腦前一片茫然，不知道自己熟悉的放射檢查項(xiàng)目哪去了?！绷硪患胰揍t(yī)院財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)蕭錚說(shuō)，為此，這家醫(yī)院充分動(dòng)員放射科工作人員，對(duì)接不同的臨床科室，隨時(shí)處理。

　　諸如此類(lèi)的工作，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了不小的壓力，醫(yī)院普遍希望國(guó)家醫(yī)保局能夠放慢立項(xiàng)指南的印發(fā)和落地速度，給予醫(yī)院足夠的時(shí)間。

　　一位醫(yī)院人士表示，診療價(jià)格與診療流程密切綁定，直接影響患者體驗(yàn)，希望《立項(xiàng)指南》的時(shí)間表慢慢推進(jìn)，給醫(yī)院更充分的時(shí)間落地。

　　“前面密集發(fā)布的《立項(xiàng)指南》給醫(yī)院帶來(lái)了很大的工作壓力，緩慢推進(jìn)時(shí)間表，更有利于醫(yī)院有序落地。”另一家醫(yī)院的醫(yī)保辦主任表示，“《立項(xiàng)指南》顆粒較粗，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目種類(lèi)繁多，相互映射會(huì)成為未來(lái)醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)最為重要的工作?！?/p>

　　會(huì)增加收入？還是降低收入？

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望落地放緩腳步的另一個(gè)原因還在于：希望有更多時(shí)間評(píng)估《立項(xiàng)指南》落地對(duì)醫(yī)院收入的影響。

　　醫(yī)院最大的擔(dān)心就是價(jià)格改革后，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入會(huì)有所減少。

　　從目前印發(fā)的《立項(xiàng)指南》來(lái)看，可能導(dǎo)致收入減少最明顯的是放射檢查類(lèi)和臨床量表評(píng)估類(lèi)的項(xiàng)目改革。

　　翁林佳直播中介紹說(shuō)，“受設(shè)備市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇影響，部分高價(jià)省份主動(dòng)下調(diào)影像檢查價(jià)格，CT檢查從300多元降至200元左右，磁共振檢查從600多元降至500元左右。”此外，CT檢查超過(guò)3個(gè)部位以后，不再收取費(fèi)用。

　　放射檢查的價(jià)格偏高有其歷史緣由，不少地區(qū)在取消藥品加成時(shí)，默許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高檢查類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，從而彌補(bǔ)其收入，也導(dǎo)致“大檢查”的風(fēng)氣影響至今。如今，政策不再，收入退坡，這種變化需要醫(yī)院認(rèn)真思索運(yùn)營(yíng)方向。

　　另一個(gè)預(yù)計(jì)收入減少明顯的是臨床量表評(píng)估類(lèi)。

　　此前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，關(guān)于量表的項(xiàng)目有100~200個(gè)不等，在精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院甚至有500~600個(gè)項(xiàng)目；而《立項(xiàng)指南》將這些項(xiàng)目統(tǒng)統(tǒng)歸為兩個(gè)，自評(píng)和他評(píng)。

　　不僅項(xiàng)目數(shù)量大減，價(jià)格也“骨折式”降低。此前，一個(gè)量表類(lèi)檢查，價(jià)格在60~90元不等，如今各省公布的基礎(chǔ)價(jià)格大多不超過(guò)30元，即使算上加收項(xiàng)和擴(kuò)展項(xiàng)，價(jià)格也很少超過(guò)50元，最低的僅有4、5元。

　　價(jià)格之外，量表的使用次數(shù)也受到限制。有地方規(guī)定，同一個(gè)住院療程中，量表不能超過(guò)3次，甚至一周內(nèi)不能超過(guò)一次?！霸谂R床上，量表使用次數(shù)肯定不止這幾次，但收費(fèi)只能收這幾次，就像CT檢查超過(guò)3個(gè)部位以后不再收取費(fèi)用一樣，后續(xù)使用量表價(jià)格都是0?！睏盍杞榻B。

　　北方一家精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)保辦主任表示，“作為精神衛(wèi)生學(xué)科必不可少的檢查手段，量表此前確實(shí)容易出現(xiàn)濫用的情況，尤其是在一些基層醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院?！钡@也是因?yàn)榱勘頇z查多依賴(lài)于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生在臨床上會(huì)根據(jù)自己的需求，需要進(jìn)行自由裁量。

　　據(jù)《健聞咨詢(xún)》了解，目前，精神衛(wèi)生學(xué)界正在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展調(diào)研，想要摸清精神衛(wèi)生學(xué)科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，為后續(xù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提供依據(jù)，并希望借此推動(dòng)精神衛(wèi)生學(xué)科價(jià)格調(diào)整。其中參與調(diào)研和研討的，不乏一些以精神衛(wèi)生學(xué)科見(jiàn)長(zhǎng)的醫(yī)院。

　　不止精神衛(wèi)生醫(yī)學(xué)界，其他學(xué)科也正在醞釀?lì)愃频恼{(diào)研。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)時(shí)代過(guò)去之后，近十年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直寄希望于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，希望醫(yī)療服務(wù)價(jià)格適當(dāng)提高，醫(yī)生能夠以陽(yáng)光收入的方式，合理體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值。但實(shí)際的情況卻是，相比于去除藥品零加成的雷厲風(fēng)行，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整慢了許多。

　　如今，價(jià)格改革終于到來(lái)，可并非如醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)想那般普遍上調(diào)，而是多數(shù)平移。一位學(xué)者表示，“價(jià)格改革最好在經(jīng)濟(jì)上行時(shí)期做增量調(diào)整，現(xiàn)在完全平移過(guò)去，如何平衡好醫(yī)院經(jīng)營(yíng)壓力、醫(yī)保基金的承受能力和群眾的個(gè)人負(fù)擔(dān)，是目前要面臨的最大問(wèn)題?！?/p>

　　當(dāng)然，也有部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格上漲。

　　比如，湖南省適當(dāng)下調(diào)了放射檢查類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，同時(shí)對(duì)多年未調(diào)、價(jià)格偏低的放射治療類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，上調(diào)了12%。又比如移植類(lèi)、護(hù)理類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格也得到上調(diào)。一漲一降之間，體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的尊重。

　　有地方醫(yī)保部門(mén)也承諾，當(dāng)下價(jià)格為試運(yùn)行的價(jià)格，如果運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)收入偏差特別大的話(huà)，醫(yī)保部門(mén)會(huì)做出回應(yīng)，這種承諾也給不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)了一些信心。

　　從結(jié)果來(lái)看，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的試運(yùn)營(yíng)后，不止一位醫(yī)院人士告訴《健聞咨詢(xún)》，目前《立項(xiàng)指南》落地對(duì)大型綜合性醫(yī)院整體收入影響不大，但會(huì)對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。

　　“醫(yī)保測(cè)算還是比較精準(zhǔn)的，但具體到不同學(xué)科，可能會(huì)有比較大的變化?！币晃会t(yī)院人士表示。

　　深層困惑：

　　耗材能否收費(fèi)，以及難以映射的項(xiàng)目

　　在擔(dān)心收入減少之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有兩大困惑。

　　其中最大的困惑是：根據(jù)《立項(xiàng)指南》規(guī)定，項(xiàng)目?jī)r(jià)格中已包括基本物耗，這些基本物耗不可再收費(fèi)，但是要怎么確認(rèn)哪些屬于基本物耗？基本物耗之外所用到的耗材是否可以收費(fèi)？

　　《立項(xiàng)指南》的使用說(shuō)明中羅列了有哪些基本物耗，比如：臨床量表評(píng)估類(lèi)包括但不限于臨床量表的工本費(fèi)、評(píng)估設(shè)備，評(píng)估軟件的版權(quán)、開(kāi)發(fā)、購(gòu)買(mǎi)等費(fèi)用。一位醫(yī)院人士指出，“但問(wèn)題在于如何理解這個(gè)‘等’。一些高值耗材和《立項(xiàng)指南》中羅列出來(lái)的基本物耗都不會(huì)出錯(cuò)，但一些處于中間地帶的耗材是否可以收費(fèi)？”

　　而且，所謂“基本物耗”在不同專(zhuān)科里也不一樣。尤其有些相同的物耗，在不同地區(qū)不同醫(yī)院，名稱(chēng)也不一樣。一位臨床醫(yī)生具體舉例說(shuō)，“比如注射器，在有的地方叫注射器，有的地方叫普通注射器；又比如沖洗工具的定義是什么？是指腔內(nèi)手術(shù)中的清洗，還是靜脈通道的清洗？”

　　醫(yī)院最擔(dān)心的是：如果這些問(wèn)題不說(shuō)清楚，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保違規(guī)，甚至在飛檢中出現(xiàn)問(wèn)題?！爸灰嚓P(guān)部門(mén)能給一個(gè)明確的指導(dǎo)意見(jiàn)，醫(yī)院就可以做，但如果問(wèn)不到答案，就變成了醫(yī)院獨(dú)有的風(fēng)險(xiǎn)，就比較難做?！鼻笆鰱|部地區(qū)某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任楊凌表示。

　　醫(yī)院內(nèi)部人士討論和建議，首先像藥品一樣，建立醫(yī)用耗材通用名管理制度，在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一耗材的名稱(chēng)。并在此基礎(chǔ)上，建立可單獨(dú)收費(fèi)的耗材目錄，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確指引。

　　目前，一些省份已經(jīng)建立了當(dāng)?shù)氐暮牟哪夸洠o予了醫(yī)院收費(fèi)依據(jù)。其他省份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則呼吁本地盡快跟進(jìn)。一位醫(yī)院人士表示，“我挺羨慕建立了耗材目錄庫(kù)的省份，我們省耗材還是綁定項(xiàng)目，醫(yī)院感到非常痛苦?！?/p>

　　醫(yī)院端的第二個(gè)困惑是：在項(xiàng)目映射時(shí)，有一些原本在地方醫(yī)保目錄中已收費(fèi)、甚至納保的特色項(xiàng)目，但在此次出臺(tái)的《立項(xiàng)指南》中沒(méi)有，這些項(xiàng)目怎么處理？要取消嗎？

　　以眼科為例，《立項(xiàng)指南》包括眼科類(lèi)125項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，但某地的眼科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有300項(xiàng)左右。

　　該省的一家省級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦主任介紹，“根據(jù)最新的《立項(xiàng)指南》，我們省先做了三輪映射關(guān)系，想把這近300項(xiàng)塞到這125項(xiàng)里，但梳理完后發(fā)現(xiàn)還有36項(xiàng)在國(guó)家技術(shù)規(guī)范里面缺少映射。”她說(shuō)，后來(lái)當(dāng)?shù)貙⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家請(qǐng)來(lái)討論，最終發(fā)現(xiàn)仍有十幾個(gè)項(xiàng)目無(wú)法映射。

　　“比如在《立項(xiàng)指南》中，涉及角膜檢查的項(xiàng)目非常少，無(wú)法一一映射?！彼f(shuō)，“兼容不能硬來(lái)，我們對(duì)省醫(yī)保部門(mén)提出建議，希望能夠保留這些項(xiàng)目。”

　　此外，還有一些項(xiàng)目因價(jià)差過(guò)大無(wú)法映射。

　　比如眼部某治療項(xiàng)目，原本在當(dāng)?shù)胤譃槠甙藗€(gè)項(xiàng)目，價(jià)格從幾十元到上千元。《立項(xiàng)指南》要求將這七八項(xiàng)映射到一個(gè)項(xiàng)目中去，“這價(jià)格沒(méi)法定，就擱置在那了。”前述醫(yī)保辦主任說(shuō)道。

　　另一個(gè)地區(qū)在眼科《立項(xiàng)指南》的落地過(guò)程中，也遇到了類(lèi)似的問(wèn)題。另一位醫(yī)保辦主任說(shuō)，“有三四十個(gè)項(xiàng)目無(wú)法映射，我們也向省醫(yī)保局提建議保留現(xiàn)有項(xiàng)目，同時(shí)征集臨床專(zhuān)家的意見(jiàn)，向國(guó)家醫(yī)保局申請(qǐng)，看是否有增加一些立項(xiàng)的可能。”

　　地方醫(yī)保部門(mén)夾在中間也不好做，“我們當(dāng)然希望保留這些項(xiàng)目，但國(guó)家醫(yī)保局目前還沒(méi)松這個(gè)口?！?/p>

　　“如果《立項(xiàng)指南》落地過(guò)程中，有些已成既定事實(shí)無(wú)法改變，我們想知道將來(lái)是否有調(diào)整機(jī)制？時(shí)間周期和調(diào)整方法是什么？”上述省級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦主任表示，這正是他的困惑。

（文章來(lái)源：第一財(cái)經(jīng)）

(原標(biāo)題：印發(fā)快、落地慢，面對(duì)「醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革」，醫(yī)院在憂(yōu)慮什么？)

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