商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)創(chuàng)新升級破局，角色將更為核心

　　在民眾健康意識(shí)覺醒、醫(yī)療技術(shù)加速迭代的當(dāng)下，醫(yī)療保障體系正經(jīng)歷深刻變革。

　　這一背景下，用戶對先進(jìn)醫(yī)藥的核心需求呈現(xiàn)出哪些特征？保險(xiǎn)作為兼具金融屬性與保障功能的產(chǎn)品，其穩(wěn)定性與醫(yī)藥技術(shù)的快速迭代之間存在天然差異。如何在這種矛盾中尋求兩者的協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)相互兼容與價(jià)值互補(bǔ)？近日，行業(yè)專家、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表圍繞醫(yī)療保障領(lǐng)域的用戶需求、產(chǎn)品創(chuàng)新及體系發(fā)展展開深度對話。

　　商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)新突破

　　我國醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)保為基石，已實(shí)現(xiàn)超廣覆蓋。截至2024年底，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)13.26億人，參保率穩(wěn)定在95%左右，且覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大。從待遇數(shù)據(jù)看，2024年享受醫(yī)保門診待遇總?cè)舜瓮忍嵘?7%，次均住院費(fèi)用約8000元。同時(shí)，藥品目錄擴(kuò)容、支付方式改革、異地就醫(yī)結(jié)算優(yōu)化等政策不斷落地，持續(xù)夯實(shí)保障基礎(chǔ)。

　　但基本醫(yī)保也存在一些局限?！坝捎诨踞t(yī)保總基金量的限制，為了讓基金用到更需要的地方，所以醫(yī)保采取了一些控費(fèi)措施，但這也在某種程度上降低了患者的獲得感?！痹谥袊嗣翊髮W(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任魏麗看來，解決控費(fèi)和獲得感的矛盾為商業(yè)保險(xiǎn)深度參與醫(yī)療保障體系創(chuàng)造了廣闊空間。

　　事實(shí)上，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色也正從“補(bǔ)充”向“核心”轉(zhuǎn)變。2015年-2016年，百萬醫(yī)療險(xiǎn)橫空出世，憑借“低保費(fèi)、高保額”特性迅速走紅，以幾百元保費(fèi)即可獲得上百萬元保障，吸引了大量年輕群體關(guān)注。由此，我國的個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)市場實(shí)現(xiàn)突破，也開啟了市場化普惠醫(yī)療險(xiǎn)的新篇章。

　　但早期百萬醫(yī)療險(xiǎn)多為一年期產(chǎn)品，存在續(xù)保難題，且較高的免賠額在一定程度上影響了保障體驗(yàn)。

　　根據(jù)螞蟻保醫(yī)療險(xiǎn)負(fù)責(zé)人介紹，市場的現(xiàn)狀是用戶雖有需求，卻對先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容缺乏清晰認(rèn)知。同時(shí)，現(xiàn)有商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品在覆蓋醫(yī)療服務(wù)方面存在局限，多數(shù)產(chǎn)品將保障范圍限制在普通部、部分疾病、院內(nèi)藥品，且設(shè)置免賠額。這樣的限制更多是在設(shè)計(jì)上考慮到風(fēng)險(xiǎn)、成本以及對未來經(jīng)營方向，但對用戶需求的實(shí)質(zhì)性匹配較為缺失。

　　針對用戶的實(shí)際需求，可以看到目前市場上包括眾安保險(xiǎn)、平安健康險(xiǎn)等直保公司及螞蟻保等保險(xiǎn)中介都在推動(dòng)中端醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展或百萬醫(yī)療險(xiǎn)的升級迭代，將三甲醫(yī)院的國際部、特需部和部分私立醫(yī)院以及部分院外創(chuàng)新藥械納入保障范圍，以提升高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，更好滿足民眾的多元化需求，也進(jìn)一步提升商業(yè)保險(xiǎn)在完善多層次醫(yī)療保障體系、助力健康中國建設(shè)中的積極作用。

　　商業(yè)保險(xiǎn)角色將更為核心

　　政策層面持續(xù)釋放利好，亦為商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展注入動(dòng)能。2024年的保險(xiǎn)業(yè)新“國十條”提出，要將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍；國家醫(yī)保局等相關(guān)部門亦在大力推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接。在此背景下，商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的地位越發(fā)關(guān)鍵。

　　人保健康總精算師溫家振認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分層定價(jià)優(yōu)勢，這是商保與基本醫(yī)保的重大差異點(diǎn)，譬如積極探索帶病體承保，填補(bǔ)基本醫(yī)保外的保障空白，尤其在創(chuàng)新藥械、未納入醫(yī)保的新技術(shù)領(lǐng)域，可探索以普惠價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)保障。

　　平安健康險(xiǎn)副總經(jīng)理尹正文提出，商業(yè)保險(xiǎn)將在多層次醫(yī)療保障體系中占據(jù)更為核心的地位。保險(xiǎn)公司需落實(shí)國家部署，基于客戶需求創(chuàng)新產(chǎn)品，完善商保藥品目錄建設(shè)；同時(shí)轉(zhuǎn)變理念，從“保健康人”過渡到“保人健康”，探索慢病、專病保險(xiǎn)等。

　　從長遠(yuǎn)發(fā)展來看，商業(yè)健康險(xiǎn)不應(yīng)僅局限于“重要補(bǔ)充”的定位，而是應(yīng)承擔(dān)起醫(yī)療保障“半壁江山”的責(zé)任。魏麗認(rèn)為，從需求側(cè)來看，居民在健康的需求上越來越多，大家希望享受到更好的醫(yī)療，用到更好的藥械；從供給上說，基本醫(yī)保要廣覆蓋，只能提供基礎(chǔ)保障，很大的空間需要商業(yè)保險(xiǎn)“挑起擔(dān)子”。醫(yī)療保障的需求是攀升的，醫(yī)療供給提供更多樣化、個(gè)性化的產(chǎn)品，更多得依靠商業(yè)保險(xiǎn)。

（文章來源：第一財(cái)經(jīng)）

(原標(biāo)題：商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)創(chuàng)新升級破局，角色將更為核心)

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