國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布八項(xiàng)任務(wù)：支持商保、鼓勵(lì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新與人工智能

　　南方財(cái)經(jīng)全媒體記者林漢垚

　　12月13日，國(guó)家醫(yī)保局在京召開全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議。會(huì)議系統(tǒng)總結(jié)了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障工作取得的八項(xiàng)主要成績(jī)，實(shí)現(xiàn)圓滿收官，并對(duì)2026年重點(diǎn)工作作出部署，以推進(jìn)醫(yī)保改革創(chuàng)新，助力“十五五”良好開局。

　　國(guó)家醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)章軻在會(huì)上作工作報(bào)告。章軻表示，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)堅(jiān)持以人民為中心，主動(dòng)服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局，堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)保改革創(chuàng)新，堅(jiān)持不懈完善醫(yī)保制度功能，持之以恒優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，有力推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展取得積極成效，實(shí)現(xiàn)“十四五”圓滿收官。

　　過去五年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)完善制度功能、優(yōu)化管理服務(wù)，在統(tǒng)一制度框架、鞏固全民參保、提升待遇保障、優(yōu)化支付機(jī)制、深化醫(yī)藥價(jià)格治理、加強(qiáng)基金監(jiān)管、推進(jìn)數(shù)智賦能等方面取得積極成效。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品增至3253種，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算超6億人次，追回醫(yī)保資金約1200億元，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋約3億人。

　　面向2026年，會(huì)議提出八項(xiàng)重點(diǎn)工作要求，包括鞏固全民參保、支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展、加強(qiáng)基金安全管理、積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略、優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制、支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新、推動(dòng)醫(yī)保科學(xué)化以及優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)等，旨在持續(xù)為人民健康、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步注入醫(yī)保新動(dòng)能。

　　長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度覆蓋約3億參保人

　　會(huì)議總結(jié)“十四五”時(shí)期全國(guó)醫(yī)療保障工作八項(xiàng)成績(jī)。

　　一是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保制度，提升醫(yī)保共濟(jì)保障功能。在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保基本制度及政策框架，逐步健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度框架。穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。目前，全國(guó)已有20個(gè)省份發(fā)文推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。

　　二是持續(xù)夯實(shí)參?；A(chǔ)，推進(jìn)全民參保擴(kuò)面提質(zhì)。建立健全參保長(zhǎng)效機(jī)制，支持靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參保，明確失業(yè)保險(xiǎn)金代繳職工醫(yī)保。持續(xù)優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。職工醫(yī)保人數(shù)占總參保人數(shù)比重逐年增長(zhǎng)，全民參保結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化。

　　三是拓展待遇保障內(nèi)涵，鞏固提升待遇保障水平。農(nóng)村困難群眾醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例超90%。31個(gè)?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)賬省內(nèi)共濟(jì)，337個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)。31個(gè)?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已將符合條件的輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保，7個(gè)省份實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用全額保障，95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋約3億參保人，累計(jì)惠及超330萬名失能群眾。

　　四是優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展。堅(jiān)持真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新和支持差異化創(chuàng)新，累計(jì)將949種藥品新增納入醫(yī)保目錄，目前醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3253種。印發(fā)《關(guān)于支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，首次制定商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，納入19種臨床價(jià)值大、創(chuàng)新程度高、患者受益顯著的藥品。按病種付費(fèi)從試點(diǎn)起步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，制定實(shí)施按病種付費(fèi)方案2.0版，同步建立特例單議等五大配套機(jī)制，有效解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人、使用新藥新技術(shù)的后顧之憂。全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)開展即時(shí)結(jié)算，有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。

　　五是深化醫(yī)藥價(jià)格治理，助力構(gòu)建全國(guó)醫(yī)藥統(tǒng)一大市場(chǎng)。迭代優(yōu)化集采措施，規(guī)范化常態(tài)化制度化推進(jìn)藥品、高值醫(yī)用耗材集采。探索推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采藥品耗材貨款，推動(dòng)解決醫(yī)藥企業(yè)回款難的問題。統(tǒng)一規(guī)范全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)更多新技術(shù)、新設(shè)備進(jìn)入臨床使用。

　　六是加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，保障基金安全合理使用。積極推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗以及群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治，扎實(shí)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治。全面開展“四不兩直”飛行檢查，實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有省份全覆蓋。5年來共追回醫(yī)保資金約1200億元。創(chuàng)新開展藥品追溯碼采集和監(jiān)管應(yīng)用，累計(jì)歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。

　　七是推進(jìn)醫(yī)保數(shù)智賦能，有效提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。統(tǒng)一28項(xiàng)高頻醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)，9成實(shí)現(xiàn)線上辦理。5年來跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算超6億人次，減少群眾墊付6600億元。建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，日均結(jié)算量2800萬人次，累計(jì)12.5億人激活醫(yī)保碼并實(shí)現(xiàn)刷碼就醫(yī)購(gòu)藥。建設(shè)醫(yī)保影像云，20個(gè)省份上傳數(shù)據(jù)近2億條。

　　八是始終突出黨建引領(lǐng)，保障醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)。認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人“7·9”重要講話精神和“7·29”重要指示精神，以及關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要論述，推動(dòng)以高質(zhì)量黨建促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　　鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大對(duì)創(chuàng)新藥的投資規(guī)模

　　會(huì)議也明確，2026年各級(jí)醫(yī)保部門要深入推進(jìn)醫(yī)保改革，積極推進(jìn)科技創(chuàng)新，助力醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，持續(xù)為人民健康、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步注入醫(yī)保新動(dòng)能，努力實(shí)現(xiàn)“十五五”時(shí)期醫(yī)保事業(yè)良好開局。

　　具體來看，會(huì)議對(duì)接下來工作開展提出八點(diǎn)要求。

　　一要鞏固全民參保成果，完善基本醫(yī)療保障制度。鞏固基本醫(yī)保參保覆蓋面。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制。持續(xù)加強(qiáng)困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理，完善常態(tài)化醫(yī)保綜合幫扶措施，健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制。穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，提升基金管理能力。

　　二要支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接互補(bǔ)、差異化發(fā)展。積極落地商保創(chuàng)新藥品目錄，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)將更多基本醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大對(duì)創(chuàng)新藥的投資規(guī)模，促進(jìn)創(chuàng)新藥研發(fā)。在個(gè)人充分授權(quán)和確保數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)上，為有需要的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供“醫(yī)保+商保”一站式清分結(jié)算服務(wù)，提高核賠效率。協(xié)同健全職工醫(yī)療互助制度，推動(dòng)慈善資源與救助需求精準(zhǔn)匹配。

　　三要加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行管理，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對(duì)患者自費(fèi)率畸高且排名全國(guó)前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)穴式”飛行檢查，堅(jiān)決維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。堅(jiān)決支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要對(duì)必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。對(duì)倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榱闳萑蹋瑘?jiān)決從嚴(yán)處罰。

　　四要積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略，推動(dòng)生育保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展。推動(dòng)將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用保障水平，力爭(zhēng)全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目按程序納入基金支付范圍。全面實(shí)現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。全面推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)服務(wù)供給。鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　五要優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)算機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評(píng)審，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用和疑難重癥救治。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，促進(jìn)分級(jí)診療。加大醫(yī)?；痤A(yù)付力度，全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，探索按季度清算。全面完成40批立項(xiàng)指南編制工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目全國(guó)基本統(tǒng)一。

　　六要發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買作用，支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。支持引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性競(jìng)爭(zhēng)、差異化創(chuàng)新發(fā)展。深入落實(shí)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，提高創(chuàng)新藥多元支付能力。開展新批次國(guó)家組織藥品集采和高值醫(yī)用耗材集采。繼續(xù)推進(jìn)中成藥、中藥飲片全國(guó)聯(lián)盟采購(gòu)。基本實(shí)現(xiàn)國(guó)家組織集采中選藥品耗材直接結(jié)算并積極穩(wěn)妥地?cái)U(kuò)大至其他產(chǎn)品，提高企業(yè)回款效率。發(fā)揮好中國(guó)藥品價(jià)格登記系統(tǒng)多元價(jià)格發(fā)現(xiàn)功能，助力中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“走出去”。

　　七要積極推動(dòng)醫(yī)?？茖W(xué)化，助力新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展。加快建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺(tái)。探索建立醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)體系，將真實(shí)世界證據(jù)作為醫(yī)保在醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)入、動(dòng)態(tài)管理、移出和立項(xiàng)等方面的重要決策依據(jù)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)等廣泛參與推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域人工智能發(fā)展，支持有意愿的地方開展相關(guān)場(chǎng)景驗(yàn)證比賽。

　　八要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效。加快推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算，全面實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)賬資金跨省共濟(jì)使用。全面深化應(yīng)用刷臉支付、一碼支付、移動(dòng)支付、信用支付，力爭(zhēng)用3年左右時(shí)間大幅度減少醫(yī)院排隊(duì)繳費(fèi)現(xiàn)象，努力打造幸福醫(yī)保、便捷醫(yī)保。

（文章來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道）

(原標(biāo)題：國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布八項(xiàng)任務(wù)：支持商保、鼓勵(lì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新與人工智能)

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