2026年醫(yī)保工作劃定八大重點：力爭實現(xiàn)全國生娃基本“不花錢”

　　近日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，總結(jié)“十四五”時期醫(yī)保工作，并部署2026年工作。

　　會議明確2026年全國醫(yī)保系統(tǒng)八大重點工作，包括鞏固全民參保成果，完善基本醫(yī)療保障制度；支持商業(yè)健康保險發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系；加強醫(yī)?；疬\行管理，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€等。

　　筑牢民生保障核心支撐

　　在2026年重點工作中，“明年力爭實現(xiàn)全國生娃基本不花錢”備受社會關(guān)注。

　　為積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略，各級醫(yī)保部門2026年將推動靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用保障水平，力爭全國基本實現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個人“無自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項目按程序納入基金支付范圍。全面實現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。

　　目前，吉林、江蘇、山東等7個省份已率先實現(xiàn)生娃基本不花錢。另外，95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人，31個省（區(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已將符合條件的輔助生殖項目納入醫(yī)保。

　　“為實現(xiàn)‘明年全國生娃基本不花錢’的目標(biāo)，還需從多方面持續(xù)發(fā)力。首先，要全面梳理分娩全鏈條收費項目，確保必要的分娩醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍，需在全國范圍內(nèi)完成項目清單梳理與規(guī)范。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林指出。

　　金春林表示，其次，還要明確支付責(zé)任劃分，比如居民醫(yī)保參保人由居民醫(yī)保基金支付，職工醫(yī)保參保人由職工醫(yī)保基金支付。從實際情況來看，部分地區(qū)相關(guān)參保人群規(guī)模較小，醫(yī)保基金整體承受能力較強，預(yù)計不會造成顯著資金壓力，可行性較高。

　　與人口發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整相關(guān)的重點任務(wù)還包括，推動長期護理保險發(fā)展。目前，長期護理保險制度覆蓋約3億參保人，累計惠及超330萬名失能群眾。2026年，各級醫(yī)保部門將全面推進長期護理保險制度，優(yōu)化長護服務(wù)供給。鼓勵商保機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。

　　值得一提的是，在醫(yī)保改革加速之后，提高統(tǒng)籌層次是整體改革不可或缺的一部分，這將加強籌資和控費的能力。日前，國務(wù)院常務(wù)會議部署推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌工作，此次全國醫(yī)療保障工作會議也提出，穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，提升基金管理能力。

　　醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡表示，由于“十四五”期間已經(jīng)完成了醫(yī)保地市級統(tǒng)籌，后續(xù)醫(yī)保省級統(tǒng)籌被重點推進也就順理成章。省級調(diào)劑基金一般是地級市當(dāng)?shù)鼗I資額的1%-5%之間，對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金平穩(wěn)發(fā)展的影響有限，但卻能填補省內(nèi)籌資能力較差地區(qū)的不足，也降低了中央和省級財政原先對這些地區(qū)補貼的壓力。不過省級統(tǒng)籌并不是在籌資能力上拉平，更重要的是在待遇方面如何縮小差距。

　　當(dāng)前，北京、上海、天津、重慶、海南5個地區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)收統(tǒng)支，全國已有20個省份發(fā)文推進省級統(tǒng)籌。“總體來看，隨著省級統(tǒng)籌的推開，醫(yī)?；I資的改革將先行，省級待遇一體化也將逐步推開，但由于各地市籌資水平差異過大，各地待遇的一體化將不會是一刀切式的發(fā)展。不過省級統(tǒng)籌將大幅強化優(yōu)勢醫(yī)療機構(gòu)的獲客能力，醫(yī)保監(jiān)管則將進一步強化監(jiān)管，最終推動醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)進一步變革?！壁w衡說。

　　提升基金運行使用效能

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規(guī)范合理使用關(guān)系著廣大參保群眾的切身利益。近年來，各級醫(yī)保部門持續(xù)打擊欺詐騙保行為。

　　“十四五”期間，醫(yī)保系統(tǒng)全面開展“四不兩直”飛行檢查，實現(xiàn)全國所有省份全覆蓋。5年來共追回醫(yī)保資金約1200億元。創(chuàng)新開展藥品追溯碼采集和監(jiān)管應(yīng)用，累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。

　　據(jù)初步統(tǒng)計，今年以來，國家醫(yī)保局先后通報兩期18起應(yīng)用藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例、兩期10起騙取生育保險基金典型案例、四期28起個人騙取醫(yī)保基金典型案例，揭示多種騙保行為。

　　上海德禾翰通律師事務(wù)所律師張曉欣表示，從國家醫(yī)保局曝光的相關(guān)典型案例看，欺詐騙保行為具有顯著特點。以生育保險領(lǐng)域為例，首先，違法違規(guī)行為具有普遍的共性，多表現(xiàn)為虛構(gòu)參保信息、勞動關(guān)系等；同時入罪趨勢愈發(fā)明顯，彰顯相關(guān)部門嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為的強硬和高壓態(tài)度。

　　“此外，案件線索來源也更趨多樣化，舉報投訴、大數(shù)據(jù)監(jiān)測等均為有效發(fā)現(xiàn)途徑?！睆垥孕辣硎?，隨著監(jiān)管深化，相關(guān)騙保行為將進一步被遏制。

　　2026年，各級醫(yī)保部門將守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。持續(xù)加大飛行檢查力度，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構(gòu)開展“點穴式”飛行檢查。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為零容忍，堅決從嚴(yán)處罰。

　　與此同時，各級醫(yī)保部門也將進一步優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)算機制。2026年，國家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費3.0版分組方案。全面完成40批立項指南編制工作，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格項目全國基本統(tǒng)一。加大醫(yī)?；痤A(yù)付力度，全面推進醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算，探索按季度清算。

　　其中在季度清算方面已有最新消息，12月15日，國家醫(yī)保局印發(fā)醫(yī)?；鹎逅闾豳|(zhì)增效三年行動計劃，工作目標(biāo)為，自2028年起，實現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算，清算資金占年度醫(yī)?；饟芨兜?%左右，推進季度清算等創(chuàng)新模式。鼓勵有條件的地方，探索將大病保險資金和醫(yī)療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫(yī)費用清算周期。

　　釋放醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展動能

　　在健康中國戰(zhàn)略深入推進、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級需求日益迫切的背景下，醫(yī)保戰(zhàn)略購買正成為撬動行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵力量。醫(yī)保領(lǐng)域一系列改革舉措正持續(xù)為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新注入持久動力。

　　作為醫(yī)藥領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要抓手，國家組織藥品集中采購已實現(xiàn)常態(tài)化、制度化推進，成為規(guī)范市場秩序、引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展的年度焦點。11月7日，第十一批集采結(jié)果正式公布，共納入55種藥品，覆蓋抗感染、抗過敏、抗腫瘤等領(lǐng)域常用藥品，總體實現(xiàn)了“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、反內(nèi)卷、防圍標(biāo)”預(yù)期目標(biāo)。

　　中成藥集采也在穩(wěn)步推進。在上述第十一批化藥集采順利收官后，第四批中成藥集采開始啟動醫(yī)療機構(gòu)報量，共涉及28個采購組、90個產(chǎn)品，涉及銀丹心腦通軟膠囊、銀杏內(nèi)酯注射液等多個獨家品種；健胃消食片、強力枇杷露（煉蜜）等多個非處方藥（OTC）品種。

　　2026年，國家醫(yī)保局將開展新批次國家組織藥品集采和高值醫(yī)用耗材集采。繼續(xù)推進中成藥、中藥飲片全國聯(lián)盟采購?；緦崿F(xiàn)國家組織集采中選藥品耗材直接結(jié)算并積極穩(wěn)妥地擴大至其他產(chǎn)品，提高企業(yè)回款效率。此外，發(fā)揮好中國藥品價格登記系統(tǒng)多元價格發(fā)現(xiàn)功能，助力中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“走出去”。

　　在醫(yī)保準(zhǔn)入方面，目前大約80%的創(chuàng)新藥上市后兩年內(nèi)可以納入醫(yī)保目錄。12月7日，國家醫(yī)保局披露，2025年國家醫(yī)保目錄新增114種藥品，其中50種1類創(chuàng)新藥。與往年不同，今年同步發(fā)布了首個商保創(chuàng)新藥目錄，包含18家企業(yè)的19款創(chuàng)新藥，重點納入了創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的藥物。

　　趙衡指出，從醫(yī)保局公布的第一版商保藥品目錄來看，體現(xiàn)了幾個基本的原則：目錄規(guī)模小、與醫(yī)保不重疊、價格降幅小。從治療方案的選擇來看，此次納入的產(chǎn)品大部分是在二線和三線治療之后的藥品，突出體現(xiàn)了商保目錄以保災(zāi)難性疾病的后期高昂治療的保障為主，這也意味著商保目錄的政策定位是在現(xiàn)有醫(yī)保保障補充之上提供保障，而不是在醫(yī)保已有保障之內(nèi)進行簡單的疊加。

　　“商保藥品目錄只是政策探索的一小步，短期對藥企的推動有限。但隨著政策的推出，下一步的關(guān)鍵在如何提高商保對藥品的實際支付規(guī)模，其中可選擇的路徑有多條，未來將如何推進仍需市場和監(jiān)管的持續(xù)互動。”趙衡說。

　　數(shù)字化、智能化是提升醫(yī)保治理效能、保障各項政策落地見效的重要支撐。2026年，國家醫(yī)保局將積極推動醫(yī)?？茖W(xué)化，加快建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、科研機構(gòu)等廣泛參與推動醫(yī)保領(lǐng)域人工智能發(fā)展，支持有意愿的地方開展相關(guān)場景驗證比賽。

　　這場深水區(qū)的改革，正讓醫(yī)保紅利更普惠、基金運行更穩(wěn)健、產(chǎn)業(yè)發(fā)展更具活力，進一步助推群眾健康與行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（文章來源：21世紀(jì)經(jīng)濟報道）

(原標(biāo)題：明年醫(yī)保工作劃定八大重點：力爭實現(xiàn)全國生娃基本“不花錢”)

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